全台第一个使用青春期阻断剂的跨性别个案
接受《报导者》采访时，Ray（化名）刚过完18岁生日两周，170公分的身高、低沉的声线、顶著流行的羊毛卷短发，精瘦结实的手臂，看得出努力健身的成果──左看右看，都是一位健康的男高中生。
Ray出生时的指定性别是女性，从幼稚园起便认为自己是小男孩。他从小留短发、在小学加入男足队，10岁后向父母出柜自己是跨性别者。父母陪著他一起学习、理解跨性别，决定向医疗求助。
2017年，11岁的Ray开始在台大儿童医院开始<!–__ANNOTATION__={“text”:”「性别肯认医疗（gender-affirming care）」”,”annotation”:”
“,”pureAnnotationText”:”指透过心理咨商、社会支持、贺尔蒙治疗、性别置换手术等手法，使跨性别者生理与心理性别趋向一致、以缓解精神痛苦的医疗手段。”}–>。当时Ray的胸部开始微微隆起，父母咨询医师朋友后，了解拥有女性第二性征对跨男来说很痛苦，于是带Ray求诊，希望医师能开药暂停孩子的胸部发育，但遇到的医师不愿意开药，只叫他们持续观察孩子。后来他们辗转到了台大医院精神医学部兼任主治医师徐志云的诊间。
在台大儿童医院团队的协助下，Ray从11岁开始施打<!–__ANNOTATION__={“text”:”青春期阻断剂（puberty blocker）”,”annotation”:”
“,”pureAnnotationText”:”「青春期延后治疗（puberty suppression）」是一种治疗方式，这种治疗方式使用的「青春期阻断剂」（puberty blocker）又称「性释素促进剂」（Gonadotropin-releasing hormone agonist, GnRH agonist）。”}–>，暂停女性性征发育，并从14岁起开始注射男性荷尔蒙，让外表变得男性化。现在18岁的Ray已完全是男性样貌，今年打算进一步完成性别置换手术。
Ray是全台第一个使用青春期阻断剂的跨性别个案，更是极少数从未成年时期就在正规医疗体系施用荷尔蒙的案例。截至目前为止，全台仅有个位数未成年跨性别个案在医师评估后使用荷尔蒙<!–__ANNOTATION__={“text”:”（注）”,”annotation”:”
“,”pureAnnotationText”:”《报导者》采访得知，部分未成年跨性别者因为进入医疗体系困难，会选择从私药管道购买贺尔蒙药物服用。延伸阅读：〈年轻跨性别世代素描：性别认同觉察提早，在寻医与私药间找出路〉”}–>，使用青春期阻断剂的更是绝无仅有。记者不免好奇：为什么台大儿童医院会首开先例？
精神科如何诊断儿少跨性别者？
- 申请女变男之变性者，须持经2位精神科专科医师评估鉴定之诊断书及合格医疗机构开具已摘除女性性器官，包括乳房、子宫、卵巢之手术完成诊断书。
- 申请男变女之变性者，须持经2位精神科专科医师评估鉴定之诊断书及合格医疗机构开具已摘除男性性器官，包括阴茎及睪丸之手术完成诊断书。
“,”pureAnnotationText”:”台湾仅有规范跨性别者到户政事务所更换身分证上性别栏注记所需前提，内政部于2008年颁布函释，跨性别者须经2位精神科医师评估，并摘除性器与性腺才得以变更性别。”}–>，医界惯例是<!–__ANNOTATION__={“text”:”「过三关」”,”annotation”:”
“,”pureAnnotationText”:”医疗体系的逻辑认为，荷尔蒙治疗属于部分不可逆的疗程，而性别置换手术则是完全不可逆，为了确保个案充分了解自己的选择，同时避免医师日后因医疗纠纷而承担风险，精神科成为第一线的把关者。”}–>：跨性别者需先在精神科取得「性别不安」的诊断，接著由内分泌科医师开立荷尔蒙等药物改变身体性征，若个案希望进一步进行手术移除性器官，则由外科负责。
替Ray看诊的台大医院精神医学部兼任主治医师徐志云，是全台最多跨性别儿少求诊的精神科医师，至今已累计100位以上个案。回想起Ray的经历，徐志云说：
「我门诊中，家长遇到未成年的个案想要变性、或是有性别不安，大部分是惊吓、反对、不了解，但这个家庭很少见地一开始就支持小孩。Ray也没有其他忧郁、妄想症、自闭症类群的共病，就是一个家庭支持度高，除了想变性、其他方面都非常健康快乐的小孩。」
这样的条件，在7年前促使徐志云和台大儿童医院小儿内分泌科进一步讨论未成年跨性个案用药的可能性。
徐志云解释，对于想接受「性别肯认医疗」的儿少个案，精神科医师首先会确定个案是否存在长期且持续的「性别不安」──即生理性别和心理性别不一致导致的精神痛苦。精神科医师临床诊断的重要参考基准《精神疾病诊断与统计手册》（DSM-5-TR）中，定义儿童须满足<!–__ANNOTATION__={“text”:”6项”,”annotation”:”
- 强烈希望成为另一性别，或坚称自己是另一性别。
- 男孩（指定性别）强烈偏好穿著或模仿女性服装；或女孩（指定性别）强烈偏好穿著典型男性服装并抗拒穿著典型女性服装。
- 强烈偏好在扮演游戏或幻想游戏中担任另一性别的角色。
- 强烈偏好另一性别通常使用或参与的玩具、游戏或活动。
- 强烈偏好与另一性别的同伴玩耍。
- 男孩（指定性别）强烈拒绝典型的阳刚玩具、游戏与活动，并强烈避免粗鲁的游戏；或女孩（指定性别）强烈拒绝典型的阴柔玩具、游戏与活动。
- 强烈厌恶自己的性别解剖结构。
- 强烈希望拥有符合其经验/表达性别的生理性征。
“,”pureAnnotationText”:”DSM-5-TR定义12岁以下儿童的「性别不安」为：个人经历／表达的性别与其指定性别之间存在显著的不一致，并持续至少6个月，表现出以下至少6项特征（其中一项必须为第一项标准）：”}–>、青少年及成人则需符合<!–__ANNOTATION__={“text”:”2项”,”annotation”:”
- 个人经历／表达的性别与自身性征之间的显著不一致。
- 由于个人经历／表达的性别与性征的不一致，强烈希望去除自己的性征。
- 强烈希望拥有另一性别的性征。
- 强烈希望成为另一性别。
- 强烈希望以另一性别被对待。
- 强烈相信自己拥有另一性别通常的感受与反应。
“,”pureAnnotationText”:”DSM-5-TR定义青少年与成人的「性别不安」为：个人经历／表达的性别，与其指定性别之间存在显著的不一致，并持续至少6个月，表现出以下至少2项特征：”}–>临床标准，并至少持续半年。
但具体怎诊断？在实务现场，精神科医师透过细致的对谈、观察，深入了解个案从小到大的性别发展历程，并<!–__ANNOTATION__={“text”:”确认个案不是因为其他共病误以为自己有跨性别倾向”,”annotation”:”
“,”pureAnnotationText”:”徐志云举了一个极端例子：个案若罹患思觉失调症，可能因为发病时的妄想而认定自己需要变性，这样的情况必须由精神科医师加以辨别和排除。”}–>。
诊断儿少，不仅标准比成人更加严格、花的时间也更长，「初诊一定是一个小时起跳」，徐志云与许多个案的看诊关系都是以年计算。精神科医师看待儿少的跨性别意念，以青春期晚期（约16～17岁）为分水岭。徐志云解释，儿童有性别多样化的表现很常见；所以针对12岁以下的孩子，精神科医师不会直接对家长下定论说「这个小男童表现得像女生，未来就一定是跨性别女性」，而是与家长一起观察，等待孩子有更多自我探索，决出自己的性别样貌。
「临床上，强烈的性别不安多半在青少年时期伴随著第二性征的发育发生，」徐志云说，如果个案到了16、17岁，生理性别和心理性别矛盾仍未消失，这种感受有可能会延续到成年。许多个案也是在此时会希望尽快有荷尔蒙治疗来改善心理痛苦，此时才会开启下一阶段医疗讨论。
徐志云强调，儿少跨性别者用药的最大前提，是当事人和家长均知情同意，再转由小儿内分泌科医师进一步评估，确认个案的身体状况适合使用相关药物，才会开始使用荷尔蒙药物。
青春期延后治疗的逻辑，是让儿少有时间思考跨性意向
Ray 11岁踏入诊间，徐志云对他做了详细的会谈和心理评估，当时Ray已开始对自身胸部的发育感到不安、也害怕月经来潮，于是徐志云与台大儿童医院小儿内分泌科主治医师刘士峣讨论，最后团队应Ray的要求施打青春期阻断剂──一种抑制性荷尔蒙分泌、暂停青春期性征发育的药物。
这是台大儿童医院、也是全台针对跨性别儿童开出的第一支青春期阻断剂。
刘士峣说，这支药过去没有使用在跨性别儿童身上，是因为台湾过去踏入诊间的儿少跨性别个案实在太少，「医师们不熟悉、也不敢开。」在接到Ray这个个案前，刘士峣从未实际接过跨性别个案，也因此，他和老师陈沛隆花了月余爬梳国外跨性别医疗照护指南，也与徐志云讨论用药对跨性别儿少的身心利弊得失。
刘士峣说，他最后敢开药有两个理由有两个，一是台湾小儿科普遍认为青春期阻断剂是一种足够安全、且可逆的药物。刘士峣表示，实际上，青春期阻断剂已在顺性别儿童身上使用超过40年，在台湾，担心小孩太早发育、生长板提前闭合，长不高，就可由健保给付、施打青春期阻断剂，「在小儿内分泌的领域，这几乎算是医师们最常用的一种药。」停药半年后个案就会逐渐恢复正常发育。副作用上，须注意个案在用药期间可能骨密度低于同龄孩童，但停药后若有正常荷尔蒙补充，成人时就不至于有骨质疏松<!–__ANNOTATION__={“text”:”（注）”,”annotation”:”
“,”pureAnnotationText”:”《报导者》向未经手过跨性别个案小儿内分泌科医师求证，得到相同答案。马偕儿童内分泌科主任丁玮信表示，马偕医院每年大约会开出数百支青春期阻断剂给顺性别儿童，普遍认为相当安全的用药。”}–>。
而另一个底气，是有儿童精神科医师诊断背书。徐志云和Ray长期看诊，清楚个案的跨性别意向持续，也能观测用药对个案的影响，团队用药的逻辑，是替Ray<!–__ANNOTATION__={“text”:”争取2、3年维持中性身体的时间”,”annotation”:”
“,”pureAnnotationText”:”徐志云补充，用药时间长度会一并考量儿少的社交生活状态，如果个案周边的同学全部都已经往成人的身体发展，个案却还停留在儿童的身体，是社交不利因素，用青春期阻断剂的个案，一定会有儿少精神科医师长期、密集的追踪个案的性别发展状态。”}–>，允许他以自己期待的性别样貌在社会上生活看看，之后再确认Ray的想法：如果适应顺利，未来想持续以新性别生活，那就给予跨性荷尔蒙；如果决定回归原生性别，那就停止用药，启动女性发育。徐志云解释：
「让一个青少年的身体不断朝自己不想要的性别样貌发育，那过程也是不可逆的；告知个案有青春期延后这个选择，对我来说才符合医疗伦理。」
确认性别认同持续后才进入半不可逆的荷尔蒙疗程，并定期追踪
14岁时，Ray已用男性身分生活了3年，刘士峣才开立跨性荷尔蒙治疗药物。
施用荷尔蒙的个案并不会隔天起床就变性，而是在<!–__ANNOTATION__={“text”:”1～6个月后性征才会逐步改变”,”annotation”:”
“,”pureAnnotationText”:”根据美国内分泌学会的临床指南，跨女服用女性荷尔蒙后，约1～3个月会开始自发性勃起减少、性欲减低，3～6个月后开始长胸部、睪丸体积变小、体脂肪重新分布、皮肤变细、体毛减少；跨男施用睪固酮后，则是在1～6个月后停经、阴蒂增大、阴道萎缩，半年后开始长喉结、变声、长胡子、肌肉重新分布。”}–>。这是「半不可逆」的疗程──补充女性荷尔蒙后导致乳房膨胀、睪丸萎缩，或服用睪固酮导致声带变厚、长喉结等，停用荷尔蒙后也不会变回来；服药期间，亦会<!–__ANNOTATION__={“text”:”降低生育能力”,”annotation”:”
“,”pureAnnotationText”:”无论跨男或跨女，服用荷尔蒙期间生育能力都会受影响，若生育可能导致畸胎。若跨性别者希望使用自己的精／卵生育，需要重新服用原生性别荷尔蒙一段时间，生育能力才能恢复至一定程度。”}–>。也因此，刘士峣强调，这些都需要花时间和个案与家长讨论、让他们充分知情，在相当确定个案跨性意向持续的前提下，才能开立。
此外，荷尔蒙进入人体后机转复杂，虽不会有短期立即的危险，但长期可能影响内分泌系统和身体运作，仍有提升特定疾病的风险──最为人所知的，是补充雌激素可能增加血栓形成风险，或是乳癌、多囊性卵巢等性腺异常；补充睪固酮则可能导致红血球增多症、心血管疾病风险升高。台湾跨性别社群中时有所闻，有些跨女服用雌激素多年，但从未抽血监控身体数值，最后才发现罹患骨质疏松。
也因此，刘士峣强调，为了确保用药安全，个案用药前需先抽血确认各项身体数值；用药后，定期回诊追踪、抽血，确认身体状况，并据此调整荷尔蒙用量。Ray至今仍每月都要回医院报到，施打荷尔蒙之余、也是让刘士峣监控身体状况。
受访时，Ray和我们分享使用荷尔蒙后身上令他开心的微小变化：眉毛颜色变深、脸型更阳刚、长小胡渣、声音变低沉，比较会流汗，好像比较容易生气⋯⋯。
此外，改变更多的是心理。Ray说，当模样还是小女生时，他曾非常坚持要站著上厕所，宁可耐著闷热穿戴「假体」（Stand-to-Pee） 生活，「那时候我会真的很渴望找到一些和生理男性的connection（连结），让我对自己多一点认同。」可是打荷尔蒙数年、愈来愈被认作男性后，他反而不再使用假体，在学校时就去使用障碍厕所。
如今Ray对儿时的性别不安困扰记忆不深，生活中有课业、有足球、有朋友、有健身，「性别」仿佛只是很小的一件事。
他和朋友都以兄弟相称，更交了外国籍的女朋友，「我和女朋友说我是trans（跨性别者的英文简称），她只回：＂That’s all？＂（就这样？）她觉得没有任何影响，这是我自己的business。」
让儿少使用青春期阻断剂、荷尔蒙在国际上并非全无争议
近年来，让未成年跨性别者使用青春期阻断剂和跨性荷尔蒙治疗，在部分已大幅开放性别肯认医疗的欧美国家遭受反对意见挑战，又以英国最具指标性。
在英国，由国民健保署（NHS）委外的「性别认同发展服务（GIDS）」诊所，是向未成年跨性别者提供性别肯认的主要医疗机构，2014年起，GIDS诊所开始在儿少或其监护人「知情同意」的前提下，提供青少年使用青春期阻断剂。跨性别个案在同时期快速增加，至2020～2021年间转诊数已达到约5千人，出现诊所缺乏足够人力评估、个案需要漫长等待才能看诊等问题。
2020年，一位从16岁开始使用青春期阻断剂，后续服用荷尔蒙、并在成年进行手术成为跨男的凯拉・贝尔（Keira Bell），在5年后表示后悔变性，并控告GIDS诊所。贝尔主张儿时受焦虑、忧郁和女同性恋倾向所苦，但GIDS诊所却没有协助自己辨明精神痛苦的真正原因，导致自己误以为是想要变性，做了不可逆的治疗。她主张，未成年的她不太可能具备足够的理解和判断能力，去全盘思考性别肯认医疗可能带来的后果，也因此这样的「知情同意」应该在法律上不成立。
2020年，英国高等法院在审酌GIDS诊所服务现况后，判决16岁以下儿童不太有可能有完整能力「知情同意」使用青春期阻断剂的长期风险和后果，而针对想使用青春期阻断剂的16岁以上儿童，建议医师考虑在治疗开始前由法院来审核儿童的知情同意能力。但这份判决2021年上诉到英国上诉法院（Court of Appeal of England and Wales）后被撤销，上诉法院认定，儿童是否有能力「知情同意」不须由法院介入，仍是回归医院临床判断即可。
GIDS诊所的跨性别个案极速增多引爆英国在儿童与青少年性别医疗政策上的重大转折。2024年，NHS委托学者做成〈卡斯报告〉（Cass Review），该报告中审核了过去和跨性别儿少医疗相关的研究、文献，指出许多研究可能缺失对照组、或者并非长期研究，或者无法明确厘清进行性别肯认治疗和改善儿少心理健康有直接关系，故结论主张：目前没有足够高品质的证据能支持跨性别者使用青春期阻断剂，也建议要「极其谨慎」看待让青少年使用荷尔蒙。〈卡斯报告〉建议英国政府展开临床实验，确定青春期阻断剂对改善跨性别心理健康的有效性和长期治疗的安全性。
基于这份报告，2024年5月，英国政府宣布禁止医师让未成年跨性别者使用青春期阻断剂（puberty blockers），12月更进一步将禁令延长为「永久生效」。针对青少年跨性别者的治疗将转以心理咨询和社会支持为主。
在美国，未成年跨性别者医疗权益则已进入了宪法审查之战。2023年3月，田纳西州通过法令禁止未成年人使用青春期阻断剂和荷尔蒙治疗，随后被拜登政府提起违宪诉讼。2024年12月4日，联邦最高法院展开言词辩论，最终裁决将对全美未成年跨性别医疗的法律走向产生深远影响。
《报导者》进一步询问徐志云如何看待英、美的态度转折，徐志云解释，英国的状况牵涉到「是否浮滥开立青春期阻断剂」的问题，应该要检讨的是评估与开立的规范，完全禁止反而将造成真正需要的儿少跨性别者求助无门。而美国的状况则牵涉到左右派的对立，跨性别议题变成跟堕胎议题一样，成为两方的政治战争。
徐志云指出，2024年2月顶尖期刊《新英格兰医学期刊》（NEJM）刊出一篇名为〈文化战争下的医疗──性别肯认照护与临床自主性的战役〉（Practicing Medicine in the Culture Wars — Gender-Affirming Care and the Battles over Clinician Autonomy）的文章，强调跨性别青少年已有高自杀风险，而无法取得性别肯认照护会加重这些风险；作者指出，美国法院以「青春期阻断剂和荷尔蒙治疗」的现有研究没有随机对照试验──即让个案随机分为实验组和对照组，实验组有实施治疗、对照组没有，借此比对治疗是否真的有效──而认定这样的治疗是不安全的，但作者认为「在证据显示性别肯认治疗能够减少忧郁、焦虑和自杀的情况下，随机对照试验才是不道德的」，因为等于强迫需要治疗的青少年单纯为了科学实验就不获得治疗。美国儿科医学会（American Academy of Pediatrics）也指出：随机对照试验本来就很少招募儿童或青少年，所以医师很可能需要从仿单标示外的药物来为病人寻找最合适的治疗。
徐志云表示，在英美以外的国家，例如跨性别照护发展最知名的荷兰，青春期延后的治疗选择纳入标准流程已久。青春期延后治疗的药物（GnRHa）本身相当安全，也是小儿内分泌科医师极常开立的药物，但使用在跨性别儿少的适应症（indication），当然要有更全面的评估和谨慎考量。
刘士峣补充，英国政府的官方文件强调将「禁止对跨性别儿少常规（routine）使用青春期阻断剂」。目前台湾还并未有「常规」治疗的情况，这几年徐志云接触过超过百位的跨性儿少个案，但实际上后续转介到小儿内分泌科门诊的不到5位，因为每位个案对自身的认同与期待可能都相去甚远，并不是每位个案都想使用青春期阻断剂或跨性荷尔蒙。他强调，对于跨性儿少个案最重要的医疗措施，便是有经验的儿童精神科专家长期的追踪与评估，即使主动想要使用这些治疗的个案，目前也必须具备家庭成员的理解与支持，才能真正进入治疗。
其他台湾未成年儿少跨性医疗的现实：能进入诊间仍属极少数
确实，台湾对于未成年跨性别者用药的讨论尚未如欧美进入战鼓频催的阶段，这是因为整体而言，能进入诊间接受「性别肯认医疗」的儿少是少之又少。
帮Ray看诊的徐志云曾是台湾同志咨询热线协会理事长，更在2015年于台大医院开设同志咨询门诊，10年来和LGBTQ社群紧密工作，才累积100个跨性别儿少找上门看诊，但真的在未成年时期就启动药物治疗的仍是寥寥无几，大部分都还是在做心理咨商跟家庭咨商。如果要进行药物治疗，也还是得取得家长同意。《报导者》综合访问其他多位有跨性别儿少个案的医师，手上个案都仅有个位数，也几乎没有进入荷尔蒙治疗者。
徐志云回顾，踏入医疗诊间的跨性别儿少是在近10年才开始出现。不过，即便踏入诊间的跨性别者增多，他们却未必都能如愿被医疗体系接住。徐志云表示，「性别不安」这门专业在医疗领域中仍属冷门，医师的养成教育中，对LGBTQ的医疗资讯非常缺乏；跨性别医疗的现况是：医师不熟悉，不敢诊断，对儿少个案更是如此。
困境1：正规求医资讯难寻、资源有限
2020年、24岁时开始荷尔蒙治疗的Deven，是少数架了个人网站、积极分享自身医疗经验的跨男。
Deven回忆自己搜集资料的困难：中文资料大半是无名小站、痞客邦、PTT分享的个人医疗历程，跨性别者们从中拼凑得知哪位医师可以看、怎么用药；可是常过了一段时间，文章就被当事人删除下架。医师名单依靠社群口耳相传，直到2022年，同志咨询热线才汇整出全台「跨性别医疗资源」，公开在网站上供人查询。
为了找到更多医疗资讯，Deven加入数个跨男社群，「跨男的LINE群组常看到收回的讯息，不管是你问药、分享手术经验、大概花多少钱，PO出来之后，5分钟、10分钟之后，（讯息）就被收回。」
跨性别者「害怕被社会辨识」的深层恐惧，是这些资讯难以外传的原因之一。
当时，Deven进一步查找外国医疗文献，才更了解荷尔蒙治疗的细节，他一边HRT，一边架了网站，把所知公开分享、也记录自己历程，希望能帮助其他跨性别，却收到来自社群前辈的警告：透露这么详细的资讯会「害跨男更容易被辨识出来」。
Deven解释：「跨男相较跨女更容易融入社会，所以人们不愿意现身、出柜，也排斥（医疗）资讯被公开。举例来说，社群内会觉得，现在大众不知道有跨性别男性的存在，可能看到一个人声音比较低、有胡子，就认定他是男生。他们担忧资讯公开后，大众会不会想，你身高不高、骨架比较小，符合跨男用荷尔蒙之后的样子──有没有可能是跨男？」
困境2：性别友善医师「单兵作战」、在少数个案中摸索学习
此外，跨性别医疗资源至今有限，了解「性别不安」诊断、医疗的医师不多、彼此也鲜少串联。
摊开同志咨询热线整理的医疗资源清单，全台有43家医院或诊所的精神科提供跨性别诊断，集中双北、高雄等大都市，而有儿童青少年精神科执照的医师不足20位。若仔细观察医师名单，更可看到其他与跨性别医疗相关的科别（内分泌科、外科）医师，散落在不同医院。
实际上，只有台大医院、台北荣总、林口长庚等少数几间医院，已成立「跨性别团队」，串联跨性别者所需的精神科、内分泌科、外科、心理师、社工，让跨性别者可以在医院内「一条龙」看诊，病历资讯无缝接轨。相对地，其他地方跨性别者看诊的模式，多半是在A医院的精神科拿证明、再跑到B医院的内分泌科做荷尔蒙治疗；承不承认另一位医师的诊断，成为「自由心证」。有些跨性别者在东市、 西市奔跑就医的途中就受挫。
林奕萱直言，台湾跨性别医疗专业其实很需要不同医师、不同科别间互相交流，但现况却是感觉「很孤单」。她平常会自主参加性别友善团体的活动，认识跨性别朋友，可以更了解跨性个案的生活，期待能在诊断时帮上忙。其实她心中也常暗自焦虑，如果真的有年纪更小的跨性别个案来到诊间，她该如何协助？去哪里找其他科别专业医师讨论？
成大医院的小儿内分泌科医师蔡孟哲则指出，跨性别医疗的发展陷入「无个案无团队，无团队无个案」的恶性循环──许多跨性别者隐藏在社会角落，未进入医疗体系，医院难以累积个案经验，也感受不到迫切性，故不会想投入高昂资源专门为跨性别者设立跨科整合的服务；然而，缺乏跨专业领域的服务，跨性别者的医疗需求又难被满足，自然又不会想要踏入这间医院。
困境3：未成年人没有家长同意，难进入医疗体系寻求协助
此外，影响跨性别儿少就医行为的最大因素，或许还是未成年人不具备完整医疗自主权的法律现实。
台北拥有最多跨性别个案的医院，当数台大医院、台北荣总、林口长庚，后两者替跨性别看诊的历史都超过30年，不过都未曾对18岁以下跨性别者执行过荷尔蒙治疗。
《报导者》进一步访问两家医院替跨性别儿少看诊的精神科医师，得知原因实际上是基于对民情与法律的顾虑：《民法》上，18岁以下未成年人必须要有家长同意才能进行医疗行为<!–__ANNOTATION__={“text”:”（注）”,”annotation”:”
“,”pureAnnotationText”:”熟悉法律实务的嘉南疗养院成瘾暨司法精神科主任李俊宏指出，医疗是法律上的一种契约，18岁以下的无行为能力人，必须有家长同意才能缔结民事契约，根据《民法》第77条，只有「未成年人日常生活所必须的事物」，才可不经家长允许自行做决定。”}–>。平常感冒儿少自行挂号看诊，不容易起争议，然而，给荷尔蒙、性别置换手术这类医疗行为，具有不可逆的成分，家长和个案意见也容易不同调，医师们便置身于挨告风险中。
台北荣总儿少精神科主任陈牧宏讲起了北荣内部的「都市传说」：30几年前，北荣资深精神科医师李莺乔曾帮个案开立性别不安诊断书，「个案很明确是跨性别者，但家长就是不能接受，还控告医师误诊，天下大乱。」当时尚且是替成人看诊，仍引发巨大风波。
但是，18岁以下的未成年人不会进入这个流程，只会留在儿少精神科看诊；遇到考虑用药的跨性别儿少，陈牧宏就将他们转介给台大医院。
林口长庚内部有共识<!–__ANNOTATION__={“text”:”「不为未成年人提供荷尔蒙药物」”,”annotation”:”
“,”pureAnnotationText”:”林口长庚早在30年前就开始服务跨性别个案，内分泌科的刘妙真医师，是全台开最多荷尔蒙给跨性别个案的内分泌科医师。2022年，长庚组成性别置换医疗团队，串连精神科、新陈代谢科、整形外科、泌尿科、妇产科、心理师、个案管理师来执行跨性别医疗，当时内部拟定共识：个案要先在长庚精神科接受至少半年的评估、才能进到后续治疗，且不会为18岁以下的个案开立荷尔蒙或者提供手术。”}–>。这些年来，儿童精神科接诊过多位跨性别儿少，例如，有跨女每次晨勃或察觉自己声音变粗时，便陷入极度恐慌；甚至有个案为了停止发育，选择自行切除睪丸。
林口长庚精神科主治医师钟宜航坦言：「我其实也满矛盾的。」作为医师，他能同理儿少的痛苦，也认为在安全且家庭知情同意的前提下，用药并无不可，但18岁的红线却仍然存在。
用药不是一切，陪伴也能协助到孩子
因此，在诊间中，钟宜航定位自己的角色介于守门员和陪伴者之间，重点放在协助孩子「社会适应」。
「服药并不是消解个案性别不安唯一的解方，」钟宜航说，荷尔蒙对身体外观的作用其实数个月、半年后才会浮现，跨性别者融入另一个性别，从改变穿著、说话声音技巧开始。医疗团队也有很多可以陪儿少做的事情，比如鼓励个案和学校沟通，请学校允许孩子穿另一个性别的制服，孩子能在外观上接近自己渴望的性别，就会减缓需多焦虑。
遇到这种情况时，梁歆宜会引导个案思考，如果现实层面无法立刻用药，是否有其他替代方案可以减缓焦虑？例如，有个案考量到大学时无法入住符合心理性别的宿舍，便选择在外租屋。梁歆宜指出：
「许多个案走进诊间时，都是因为焦虑、不知所措，但当他们清楚自己未来可以做什么、有哪些步骤能处理性别议题，反而心理上能settle down（平静下来），性别不再是他唯一的议题，反而能专注探索学生生活，等待成年后再做转换。」
此外，这段时间，精神科医师的工作重点还包括：协助个案心理建设，让他们思考性别转换后生活可能带来的影响，包括正面和负面。有些个案对服药后的期待是「变成小A辣那样的跨性别辣妹」，梁歆宜则会陪伴他们拆解这样的想像，并厘清现实中可能无法达到的目标；帮助个案理解「让自己舒服的性别状态」究竟是什么，提供一个接纳且安全的空间，让个案自由探索这些议题。
同时，纾解家庭内对个案跨性别议题的压力也是关键之一。钟宜航提到，诊疗过程中，他会先单独与个案会谈；待进展到家庭关系时，再询问个案是否能邀请父母或手足一同前来，并安排与家人的单独会谈。
「这种情况超出了家长过去的生活经验，因此需要一个安全的空间来梳理这些情绪。我们发现，许多父母其实是有能力的，当他们整理好自己的情绪后，往往能更清楚地理解，如何和孩子一起面对性别议题。」
毕竟，性别（gender）是生理和文化交织而成的产物，跨性别者感到舒服的状态，不只是与自己的身体达到和解，更是能被家庭、社会拥抱和接受。